RESUMO
Objetivo: construir e validar um instrumento de coleta de dados de enfermagem para utilização em um hospital de trauma no sul do país, fundamentado na Teoria das Necessidades Humanas Básicas de Horta. Métodos: pesquisa aplicada, realizada de janeiro a dezembro de 2018. Consistiu em três etapas: revisão bibliográfica, validação de conteúdo, refinamento dos itens e construção da versão final do instrumento. A análise dos dados quantitativos deu-se por estatística descritiva e taxa de concordância, os dados qualitativos foram organizados conforme a seção correspondente. Resultados: o Histórico de Enfermagem foi dividido em quatro seções: anamnese, necessidades psicobiológicas, necessidades psicossociais e psicoespirituais e demais informações, contendo 79 indicadores empíricos após avaliação pelos enfermeiros-juízes e refinamento dos itens. Conclusões: O atendimento à vítima de trauma demanda conhecimentos complexos para qualificação do cuidado. O processo de enfermagem embasa a prática, sendo a criação de instrumentos que reflitam a assistência prestada imprescindível para sua implementação. (AU)
